BECOME A MEMBER
สมัคร ! สมาชิกชมรมรักสุขภาพ
ฟรี ข่าวสาระความรู้เรื่องสุขภาพ

top
 
โรคร้ายจากโรคฝีดาษ /
  ไข้ทรพิษ -
S
mallpox
สาเหตุ
ระบาดวิทยา
พยาธิกำเนิดและพยาธิวิทยา
ลักษณะทางคลีนิค
การวินิจฉัยโรค
การรักษา
การป้องกัน


 Overview Smallpox in
 English

 Smallpox: Pathology 
Smallpox: Treatment 
Smallpox : Prevention


Smallpox: Clinical and
Epidemiologic Features 




Health Navigation






สนใจรายละเอียดเพิ่มเติม
กรุณาแจ้งให้ทึมงานเพื่อ
จัดเตรียมหาสาระให้



Contact : 
info@thailabonline.com
ชมรมเรารักสุขภาพ 
ไทยแล็ปออนไลน์


 
  โรคฝีดาษ / ไข้ทรพิษ - Smallpox      


โรคเขตร้อน  ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์  ศิริราชพยาบาล  มหาลัยมหิดล

โรคฝีดาษ
เป็นโรคติดต่อร้ายแรงที่เกิดจาก poxvirus มีลักษณะเฉพาะคือมี vesicle และ papule ขึ้นตามผิวหนัง
ทั่วร่างกายและมีอาการทั่วไปที่รุนแรง

สาเหตุ
เป็นไวรัส DNA กลุ่ม poxvirus ซึ่งมีขนาดใหญ่มากคือ 200 x 300 mu รูปร่างเป็นรูปแผ่นอิฐ (brick
shaped or rectangular shaped) ไวรัสที่ทำให้เกิดฝีดาษมี 2 ชนิดคือ
- Variola major ทำให้เกิด classical smallpox ซึ่งมีอาการรุนแรงและมีอัตราการตายสูง 
   (ประมาณ 5 - 40%) 
- Variola minor ซึ่งทำให้เกิด alastrim ซึ่งอาการไม่รุนแรงเท่าพวกแรก มีอัตราการตายต่ำ (<1%)
   เชื้อไวรัสนี้สามารถเจริญได้ดีใน chorio-allantoic membrane ของตัวอ่อนของไก่
   ลักษณะของ pox ที่เกิดขึ้นจะเป็นตุ่มเล็กๆเส้นผ่าศุนย์กลางประมาณ 1-2 มม. สีขาว นูน ผิวเรียบ ไม่แตก
   เป็นแผล และไม่มีอาการอักเสบและรอยเลือดออกที่เมมเบรนนั้น สามารถใช้ลักษณะนี้แยกจาก pox ระหว่าง
   variola และ cowpox ได้

เชื้อค่อนข้างทนทานต่อการเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อม โดยเชื้อสามารถอยู่ในสะเก็ดที่แห้ง ที่อุณหภูมิ
ห้องได้นานนับปี สามารถอยู่ได้บนแผ่นสไลด์ได้นานเป็นเดือน ในที่สว่าง สามารถอยู่บนผ้า สำลีแห้งได้นาน
เชื้อไม่ทนต่อความชื้น เชื้อถูกฆ่าได้ที่อุณหภูมิ 60 องศาเซลเซียสนาน 10 นาที(moist heat) ถ้าไม่มีความ
ชื้นต้องใช้ที่ 100 องศาเซลเซียส นาน 5-10 นาที เชื้อสามารถถูกทำลายโดยกรดแรงภายใน 1 ชม. และถูก
ทำลายโดยใช้ 50% อัลกอฮอล์ และโดย 0.01% Potussium permanganate ใน 1 ชม.

เชื้อไวรัสนี้มีแอนติเจนหลายชนิด เช่น heat labile soluble antigen ใช้แบ่งกลุ่มของ poxvirus และ
viral antigen ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด neutralizing antibody เป็นต้น โรคนี้เมื่อเป็นแล้วจะมีภูมิคุ้มกันตลอดไป

ระบาดวิทยา
เป็นโรคติดต่อที่ร้ายแรง แต่การติดต่อก็ไม่ง่ายเหมือนเช่นในโรคหัด หรือไข้หวัดใหญ่ มักจะต้องมีการสัมผัส
ใกล้ชิด (closs contact) และผู้ที่ติดโรคก็เพราะหายใจเอาเชื้อเข้าไปในร่างกาย ซึ่งเชื้อมักจะอาศัยใน
สะเก็ดแผลหรือที่ตกอยู่ตามที่นอน ผ้าห่ม เสื้อผ้าของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้สามารถแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ 1 วัน
ก่อนมีผื่น จนถึงระยะที่สะเก็ดหลุดออกไปแล้ว
ระยะแรกผู้ป่วยนี้สามารถแพร่เชื้อโดยทางสิ่งขับทางนาโสฟาริงก์และพอมาในระยะที่มีผื่นแล้วก็จะแพร่เชื้อ
ทางผื่น ดังได้กล่าวมาแล้วว่าเชื้อสามารถคงทนในที่แห้งได้นาน ดังนั้นเชื้อสามารถคงอยู่ตามสะเก็ดแผลได้
นาน มีผู้ได้ทำการศึกษาจำนวนของไวรัสในสะเก็ด พบว่าจำนวนของมันไม่ลดลงตามระยะเวลาที่เนิ่นนานออก
ไป และไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคและการปลูกฝีเลย โรคเป็นได้กับคนทุกอายุและทุกเพศ
มักเกิดในที่ๆประชากรอยู่อย่างหนาแน่น เพราะการติดต่อต้องการอาศัยการสัมผัสอย่างใกล้ชิด และหายใจ
เอาเชื้อเข้าไป ( ในประเทศแถบอินเดีย บังคลาเทศ ปากีสถาน อัฟกานิสถาน เป็นบริเวณที่มีอากาศแห้ง ร้อน
ความชื้นต่ำ เป็นสภาพที่เหมาะสมต่อการมีชีวิตอยู่ได้นานของไวรัส ทำให้มีอัตราการระบาดสูง)

ตามรายงานขององค์การอนามัยโรค ปีพ.ศ. 2518 โรคยังมีการระบาดอย่างกว้างขวางใน 4 ประเทศ คือ
อินเดีย บังคลาเทศ ปากีสถาน เอธิโอเปีย หรือประปรายในเนปาล แต่ในเดือนมกราคม พศ. 2519 มีการกล่าว
ว่ายังคงเหลือมีการระบาดในเอธิโอเปียเพียงแห่งเดียว
ในประเทศไทย มีการระบาดมาตั้งแต่ครั้งโบราณ มีการระบาดใหญ่ในปี พศ. 2488-2489 เนื่องจากมีผู้ป่วย
จากพม่าเข้ามาแพร่เชื้อ และยังเป็นช่วงระยะเวลาสงคราม ขาดแคลนการป้องกันดูแล 
บันทึกการระบาดครั้งสุดท้ายมีในเดือนสิงหาคม พศ. 2504 เชื้อมาจากรัฐเชียงตุงของพม่า มีผู้ป่วย 33 คน 
ตาย 5 คน ตั้งแต่นั้นมาก็ไม่พบมีการระบาดอีกเลย

พยาธิกำเนิดและพยาธิวิทยา
เชื้อเข้าสู่ร่างกายโดยทางหายใจ เริ่มแรกจะเข้าสู่เยื่อบุผิวของหลอดลมเล็กและส่วนอื่นๆของทางเดินหายใจช่วงบน เชื้อจะแบ่งตัวที่นี่ระยะหนึ่ง
แล้วจึงเข้าสู่กระแสโลหิต (viremia) แล้วเชื้อจึงแพร่กระจายไปยังระบบเรติคิวโลเอ็นโดธีเลี่ยม เชื้ออาจแบ่ง
ตัวที่นี่อีกแล้วจึงแพร่กระจายไปในกระแสโลหิตอีกเป็นครั้งที่สอง(ระยะเวลาตั้งแต่เชื้อเข้าสู่ร่างกายจนแบ่งตัว
เสร็จในระบบเรติคิวโลเอ็นโดธีเลี่ยม จะตรงกับระยะฟักตัวของโรค) 
หลังจากนี้ผู้ป่วยจะเริ่มแสดงอาการทางคลีนิคเป็นอาการนำ เชื้อจะอยู่ในกระแสโลหิตไม่นาน แล้วจะเข้าไป
สู่ผิวหนังและเยื่อบุผิว (mucous membrane) แล้วจึงเกิดพยาธิสภาพขึ้นที่
- ผิวหนัง เยื่อบุชั้นในของหลอดเลือดจะบวม เซลในชั้นกลางของ epidermis จะบวม และมี 
  intracytoplasmid inclusion ข้างในเรียกว่า Guarnieri bodies ซึ่งมีลักษณะทรงกลม ขนาด
  ประมาณ 2-4 ไมครอน จะพบอยู่ใกล้นิวเครียสของเซล ในที่สุดเซลที่บวมนี้จะแตกออก ทำให้เกิดเป็นตุ่มใส 
  (vesicle) ขึ้นในส่วนกลางของชั้น epidermis ต่อมาเซลที่อยู่ชั้นลึกต่อไปจะถูกทำลายและพยาธิสภาพ
   จะแผ่ไปถึงชั้น corium พยาธิสภาพจะหายไปโดยไม่มีแผลเป็น  
   นอกจากที่ใบหน้าเข้าใจว่าเนื่องจากมีการทำลายของต่อมไขมันซึ่งมีมากที่บริเวณใบหน้า และมีการติดเชื้อ
   แบคทีเรียอักเสบซ้ำเติม
- เยื่อบุผิว ในปากและลำคอและทางเดินหายใจช่วงบน จะมีการเปลี่ยนแปลงเหมือนที่ผิวหนัง แต่เนื่องจาก
  บริเวณเหล่านี้ไม่มีชั้น spinosum เหมือนที่ผิวหนัง จึงไม่มีการเกิดเป็นตุ่ม vesicle ขึ้น
- อวัยวะอื่นๆ มีการเปลี่ยนแปลงไปพร้อมๆกับที่ผิวหนัง ทางเดินอาหารช่วงบนมีการทำลายเยื่อบุผิว ม้ามโต
  และมีเลือดคั่ง ตับโต endothelial cell ที่บุ sinusoid บวมและมีเลือดคั่ง
  ในฝีดาษชนิดเลือดออก อวัยวะของส่วนต่างๆจะมีเลือดออกเช่น ที่ไต หัวใจ ปอด ม้าม เหมือนที่ผิวหนัง 
  แต่ที่ตับจะพบน้อย อาจพบเลือดออกไดที่กระเพาะอาหารและลำไส้ด้วยก็ได้

ลักษณะทางคลีนิค
ระยะฟักตัวค่อนข้างคงที่ จากการเริ่มติดเชื้อจนถึงมีอาการนำจะกินเวลาประมาณ 12 วัน และถึงเริ่มมีผื่นขึ้น
14 วัน แต่ก็อาจเร็วถึง 9 วัน หรืออาจนานถึง 21 วันได้มนรายที่เคยได้รับการปลูกฝี หรือเป็นโรคแบบเชื้อ
ชนิดอ่อน

Variola major (Classicle smallpox)
อาการนำ เริ่มด้วยอาการปวดศีรษะ สะท้าน ปวดหลัง ปวดตามกล้ามเนื้อแขนขา ไข้ขึ้นสูงอย่างรวดเร็ว สูงได้
ถึง 41 -41.5 องศาเซลเซียส ในเด็กอาจมีอาเจียน ชักและหมดสติ ผู้ป่วยประมาณ 10% จะเริ่มมี 
prodromal rash เกิดขึ้นใน 2 วันแรกของโรค ผื่นนี้ไม่มีลักษณะเฉพาะมักขึ้นตามขาอ่อนบางรายขึ้นที่แขน 
บางรายอาจแยกยากจากผื่นของหัด และหัดเยอรมัน ผื่นจะเริ่มหายไปในราววันที่ 3-4

ระยะออกผื่น ราวประมาณวันที่ 3 หลังการมีไข้ ผื่นที่แท้จริงของฝีดาษจะเริ่มปรากฏขึ้น โดยจะเริ่มเป็นที่
หน้าก่อน แล้วไปที่แขน หลังและขา ผื่นมักเป็นมากที่บริเวณผิวหนังตึง เช่นที่ข้อมือ โหนกแก้ม สะบัก ผื่นจะ
ขึ้นเต็มที่ภายในเวลาประมาณ 2 วัน ไข้จะเริ่มลดลงในวันที่ 2-3 หลังผื่นขึ้น และอาการต่างๆก็จะเริ่มดีขึ้น

ลักษณะของผื่น จะเริ่มเป็น macule ขนากเล็กเท่ากับหัวเข็มหมุด และโตขึ้นอย่างรวดเร็ว ในวันที่สองจะ
กลายไปเป็น papule และวันที่สามจะกลายเป็น vesicle ขนาด 1/2 นิ้ว น้ำใน vesicle จะใส ในราว
วันที่ห้า น้ำใน vesicle จะเริ่มขุ่น การเปลี่ยนแปลงของผื่นจะเป็นไปอย่างพร้อมๆกันทั่วทั้งตัว ในราววันที่
แปดผื่นจะเริ่มแห้งโดยเริ่มที่หน้าก่อน และส่วนกลางของpustule จะยุบก่อน ผื่นจะกลายเป็นสะเก็ด (scab)
ทั่วตัวในราววันที่ 12-13 และจะเริ่มหลุดลอกออก ผิวหนังบริเวณที่ตกสะเก็ดจะเป็นสีชมพูในระยะแรก แล้ว
หายไปโดยไม่เหลือแผลเป็น นอกจากบริเวญที่ใบหน้า

ลักษณะอย่างหนึ่งของ vesicle ของฝีดาษก็คือ vesicle จะบุ่มตรงกลาง และเมื่อกดจะไม่ยุบจนแฟบหมด
เพราะเป็น loculation จากการที่โรคไม่ได้ทำลายผิวหนังของเซลหมด ผื่นอาจมารวมกัยเป็นปื้นโต 
ในรายเช่นนี้มักมีอาการบวมด้วย โดยเฉพาะที่หน้า ริมฝีปาก เป็นต้น ในระยะที่ผื่นกลายไปเป็น pustule 
ผู้ป่วยจะเริ่มมีไข้อีก ถ้าผื่นมากไข้อาจสูงมาก

Variola minor (Alastrin)
อาการไม่รุนแรงและมีอัตราการตายต่ำกว่า 1% มีระยะฟักตัว อาการนำและลักษณะทางคลีนิค ที่แยกไม่ได้
จาก variola major แบบที่มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง การแยกจะใช้วิธีดูการระบาดวิทยาในพื้นที่ๆ
มีการระบาด มีลักษณะทางคลีนิคเหมือนกันแต่ไม่มีรายใดที่มีอาการรุนแรง

Modified smallpox
หมายถึงฝีดาษที่เกิดในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกฝีมาแล้ว และมี partial immunity ต่อเชื้อโรค ผู้ป่วยเหล่านี้
มักมีอาการนำเหมือนกันกับโรคฝีดาษแบบ classicle smallpox ผู้ป่วยบางรายไม่มีผื่นขึ้น   บางรายจะ
มีผื่นขึ้นไม่มากและมักจะเปลี่ยนจากระยะ macule ไปเป็น pustule เร็ว ผู้ป่วยเหล่านี้มักเป็นปัญหาใน
ด้านการตรวจวินิจฉัยและผลตามมาก็คือ เป็นกลุ่มผู้แพร่เชื้อที่อันตรายมาก ผู้ที่สัมผัสกับผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเกิด
โรคฝีดาษชนิดรุนแรงขึ้นได้

การวินิจฉัยโรค
1. ลักษณะทางคลีนิคและระบาดวิทยา ในรายที่มีอาการตรงตามแบบ
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในระยะแรกจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด PMN จะต่ำ และในระยะ pustule 
    จำนวนเม็โลือดขาวจะเริ่มสูงขึ้น ในฝีดาษชนิดมีเลือดออก (hemorrhagic smallpox จะพบเกล็ดเลือด
    ต่ำ  เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟซัยต์มีลักษณะผิดปกติ (atypical lymphocyte)
3. การวินิจฉัยทางไวรัสวิทยา 
    3.1 จากการเพาะเชื้อจากเลือดใน 2 วันแรก โดยเพาะลงบน chorioallantoic membrane ของ
           ตัวอ่อนของไก่
    3.2 ระยะผื่นขึ้น ในระยะ papular ถึง vesicular ขูดจากพยาธิสภาพแล้วย้อมด้วยวิธี Gispen ดูด้วย
           กล้องจุลทรรศน์อีเลคตรอน จะพบไวรัสรูปร่างเป็นรูปแผ่นอิฐ ติดสีน้ำตาลดำ น่ำจาก vbesicle
           สามารถนำไปทดสอบแอนติเจน และเพาะหาเชื้อได้
    3.3 ระยะฟักฟื้น เจาะเลือดเพื่อตรวจหาระดับแอนติบอดีย์ได้

การรักษา
1. การรักษาเฉพาะโรค ปัจจุบันยังไม่มียาใดที่ใช้รักษาโรคได้ 
2. การรักษาแบบประคับประคองและการรักษาตามอาการ สำคัญมากเช่น
  - การให้ผู้ป่วยนอนในที่นอนที่สะอาด และทำความสะอาดที่นอนบ่อยๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำ
  - แก้ไขภาวะการขาดน้ำและอีเลคโทรไลต์ และให้อาหารอย่างพียงพอ
  - ระวังเรื่องพยาธิสภาพในตาและปาก โดยพยายามทำความสะอาดบ่อยๆ
  - ไม่ควรอาบน้ำหรือใช้ยาใดๆทาเคลือบผิวหนัง
  - ให้ยา)ฏิชีวนะที่ถูกต้องและเพียงพอ
  - คอร์ติโคสเตียรอยด์ ไม่ช่วยในการรักษาดรค แม้ในรายมรารุนแรงและถึงตาย

การป้องกัน
1. การปลูกฝี (vaccination)
    ยังต้องกระทำอยู่ในบริเวณที่ยังมีการระบาด (Endemic area) และในผู้ที่ต้องทำงานเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
    หรือพนักงานห้องปฏิบัติการชันสูตร
    วิธีการปลูกฝี
- multiple pressure method หยอดหนองฝีลงบนผิวหนังที่แขน แล้วใช้เข็มแทงเกือบขนานกับผิวหนัง 
ให้ลึกลงไปถึงชั้นชั้นลึกของผิวหนังกำพร้า แทงเข็มประมาณ 2-3 ครั้งจนผิวหนังแดง แต่อย่าให้ เลือดออก 
เนื่องจากความแดงของผิวหนังเป็นเครื่องบ่งชี้ว่า เข็ฒได้แทงถึงชั้นลึกของผิวหนังกำพร้า
การมีเลือดออกนั้นอาจทำให้การปลูกฝีไม่ได้ผลเท่าที่ควร เพราะแอนติบอดีย์ในเลือดอาจมาทำปฏิกริยา
ต่อต้านเชื้อที่ฉีดเข้าไป
- scratch mathod เปลี่ยนจากการใช้เข็มแทง มาเป็นการใช้เข็มขูดบริเวณผิวหนังให้ถลอก แทน

2. ชนิดของการเกิดปฏิกริยาหลังการปลูกฝี
- Primary reaction
เกิดขึ้นกับผู้ที่ไม่เคยมีภูมิคุ้มกันมาก่อนเลย บริเวณที่ปลุกฝีจะเรียบร้อยดี จนวันที่ 3-5 จะเริ่มมี papule 
สีแดงและคัน ซึ่ง 24 ชั่วโมงต่อมาจะกลายเป็น vesicle ล้อมรอบด้วยผิวหนังสีแดง ต่อมา vesicle จะโต
ขึ้นโดยผิวหนังรอบๆจะแดงและนูนขึ้น โดยจะเป็นมากที่สุดในช่วง 9-10 จะมีการเจ็บบริเวณที่ฉีด มีไข้ 
อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ต่อมาตุ่มจะค่อยๆฝ่อลง ยุบเป็นสะเก็ดซึ่งจะหลุดออกมาในราว วันที่ 21
- Accelerated reaction
เกิดขึ้นในคนที่พอมีภูมิคุ้มกันอยู่บ้าง ลักษณะจะเหมือนกลุ่มแรก แต่การเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้นเร็วกว่ามาก 
การเปลี่ยนแปลงมากที่สุดจะเกิดในราวปลายสัปดาฆ์แรก
- Immediate reaction 
เกิดในคนที่มีภูมิคุ้มกัน โดยหลังปลูกฝีประมาณ 2-3 วัน จะเกิด papule คันๆ ขึ้น อาจมี vesicle เกิดบน
ตุ่มนั้น 

ผู้ที่ไม่เคยได้รับการปลูกฝีมาก่อนจะมีปฏิกริยาในแบบที่หนึ่ง ผู้ที่ได้รับการปลูกฝีซ้ำจะมีปฏิกริยาเกิดขึ้นได้ทั้ง 
3 แบบ ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันเต็มที่ (มักไม่เกิน 2 ปีหลังปลูกฝีครั้งแรก)มักเป็นแบบที่ 3
แบบที่ 2 และ 1 พบในผู้ป่วยที่มี partial immunity ส่วนแบบที่ 3 อาจเกิดจากวิธีปลูกฝีที่ผิดพลาด หรือ
หนองฝีที่ใช้เสื่อมคุณภาพ

 

  โรคฝีดาษ / ไข้ทรพิษ - Smallpox      

overview 
Smallpox was a highly contageous human disease caused by the virus viriolae. There are two strains: viriole major, which had severe symptoms and a very high mortality (20-40%), and viriole minor, which had less severe symptoms and lower mortality (about 1%). 
The virus is known to have existed for thousands of years, and has probably killed up to 100 million people in its history, and left 200 million blind and scarred. 

Since smallpox is a virus, there is no treatment: hospitals were established to treat the infected and reduced mortality rates resulted from steps taken to eliminate complications, such as intravenous feeding and keeping sores aseptic. 

In the 18th century, techniques were refined to inoculate persons with attenuated virus from open sores of those infected, and this made the inoculated immune to the disease, with some risk of side effects and mortality. 

In the 19th century, a technique using cowpox, vaccinia, instead of smallpox to perform inoculations reduced side effects and mortality. 

In the 20th century, the virus has been eliminated from the human population, the result of a successful World Eradication Program. Some virus remains in laboratory use, but will likely be destroyed


Smallpox: Pathology 
--------------------------------------------------------------------------------
the virus Smallpox is caused by the virus variola. It is the only virus considered eradicated, and this was achieved because of the vaccine. 
Smallpox is a poxvirus, characterized by a brick-shape, containing linear double stranded DNA, a disk-shaped core within a double membrane, and a lipoprotein envelope. The virion contains a DNA-dependant RNA polymerase. This enzyme is required because the virus replicates in the cytoplasm and does not have access to the cellular RNA polymerase, which is located in the nucleus. 

Smallpox has a single, stable, serotype, which is the key to the success of the vaccine. If the antigenicity varied as it does in influenza, eradication would have failed. 

Penetration is usually through the respiratory tract and local lymph nodes and then the virus enters the blood (primary viremia). Internal organs are infected; then the virus reenters the blood (secondary viremia) and spreads to the skin. These events occur during the incubation period, when the patient is still well. The rash is the result of virus replication in the skin, but there may be an immune component as well. Immunity following smallpox is permanent; immunity after vaccination lasts up to ten years. 

Smallpox has a double-stranded DNA genome, about 250-400 daltons. After penetrating the cell and uncoating, the virion DNA-dependant RNA polymerase synthesizes early mRNA, which is translated into early, nonstructural proteins, mainly enzymes required for subsequent steps in viral replication. The viral DNA is replicated in typical semiconservative fashion, after which late, structural proteins are synthesized that will form the progeny virions. The virions are assembled and acquire their envelopes by budding from the cell membrane as they are released from the cell. Note that all steps in replication occur in the cytoplasm, which is unusual for a DNA virus. 

The virus is very large. 

The virus exiting lysed cells. 


transmission A person infected with smallpox and overtly sick usually transmits the virus face-to-face in a closed dwelling. There is no infectious subclinical state. 


progression Smallpox is characterised in its classical form by the sudden onset of fever, headache, backache, vomiting, marked prostration and even delirium. At this early stage the patient may be very ill and compelled to take to his bed. Early in the illness there may appear in about 10% of patients a fleeting rash in the form of a reddening of the skin, not unlike the rash of German Measles. This is the so-called prodromal rash and, in the absence of a history of exposure to a source of infection, there is nothing about htis rash to arouse suspicion of smallpox. The incubation period from exposure to the onset of this feverish illness is nearly always 12 days with very little variation either way. 

About two to three days after the onset of illness the true smallpox rash appears. At this time any prodromal rash will be fading. This true or so-called focal rash is normally diagnostic of smallpox and is characteristic both in its evolution and distribution on the body. It begins as tiny discrete pink spots, macules, which enlarge and become slightly raised papules. Each of these progresses by the third day to become a tense blister, vesicle, 6mm in diameter, deep in the skin. After two more days the fluid inside becomes turbid and the lesions are not described as pustules or by the older term of pocks. In the following days these shrink and dry up to become hard lentil-like crusts ni the skin. Eventually they separate leaving a sunken scar. The hard material which comes away contains smallpox virus in its substance. 

The distribution of this focal rash is characteristic, affecting the head and extremeties much more than the trunk. These features make classical smallpox easy to diagnose clinically when once the thought of the disease has entered the mind. 

There is some correlation between severity of illness and extent of focal rash. Toxaemia may be so sever as to cause death even before the rash is fully developed, but more commonly death, if it ocurs, will be between the 11th and 15th day of the rash. In severe cases the rash may cover the entire body and the individual lesions run into one anotehr to become confluent. 

Blindness from scarring in conjunctivus. 
Smallpox is primarily a disease of the young. 


Symptoms can be overwhelming. This patient survived toxaemia to succumb to secondary tissue damage days after this photo. 


diagnosis Great diagnostic difficulties arise through wide variations from this characteristic pattern. Very severe disease may result in death even before the focal rash is fully developed and sometimes, as in haemorrhagic smallpox bleeding into the skin and from the body orifices wrongly focuses attention towards some severe and acute blood disease. 

Mild smallpox naturally occuring or more likely modified in this direction by residual immunity resulting from an old vaccination also presents great difficulties in clinical diagnosis, so much so that it was described by one witness as "the clinicians nightmare". For example, a patient with only a single skin lesion on the wrist caused an outbreak of smallpox involving some 40 patients and several deaths in 1973. The extreme form of this modification is known as variola sine eruptione in which no rash follows the onset of illness. Even those patients may very occasionally be infectious through droplets from the mouth. 


mortality There is no treatment recognised as effective once the illness has started. 


Smallpox: Treatment 
--------------------------------------------------------------------------------
patient
care There is no treatment per se once a patient has taken ill with smallpox. 

Treatments should concentrate on reducing secondary infections, preventing malnutrition, and increasing patient comfort, applying cold to reduce fever, and analgesics for pain. 

isolation &
debriefing Isolation prevents propagation of the disease. 
It is also useful to ask the patient to generate a list of contacts during the infectious period so they can be tracked down and vaccinated, as well as the possible source of the patient's exposure so it can be eliminated. 

isolation is necessary to prevent propagation. 
secondary
infections Secondary infections can include hemhorraging, and gangrene. 

They can be reduced by keeping clean linen, covering burst pustules, and providing nutrition. 

this patient died of secondary infections. 
disposal There is some evidence that the variola virus is extemely hardy and can survive decades or centuries of dessication or freezing. It has not been proven. 

The disposal of remains should be by cremation. However, it is not always possible to convince relatives to do this because of social or religious traditions. Burial should be immediate. 

Smallpox: Prevention 
--------------------------------------------------------------------------------
inoculation Inocculation is a technique whereby a substance is introduced to a patient in order to create immunity to a specific illness. In the case of smallpox immunity, a patient is introduced to attenuated smallpox or cowpox, and a trivial infection occurs. If the procedure has been successful, subsequent exposure to the virus does not infect the patient. Variolation is inocculation with smallpox (variola) and vaccination is inocculation with cowpox (vaccina). 


Smallpox: References 
--------------------------------------------------------------------------------
bibliography Roberts, K.B. Smallpox: an historic disease. Memorial University of Newfoundland. St. John's Newfoundland, Canada. 1979.

Levinson, Warren E. and Jawetz, Ernest. Medical Microbiology & Immunology. Appleton & Lange Norwalk, Conneticut. 1994.

Miguel Leon-Portilla, the Broken Spears. Beacon Press Boston Massatcheussets, 1992.

Brock, Thomas D. Microogranisms from Smallpox to Lyme Disease. W.H. Freedman and Co. New York, New York, 1990.

MacNeil, William H. Plagues and Peoples. History Book Club, New York, New York, 1976. 




Smallpox: Clinical and Epidemiologic Features 
D. A. Henderson
Johns Hopkins Center for Civilian Biodefense Studies, Baltimore, Maryland, USA 

Clinical and Epidemiologic Characteristics of Smallpox 
Smallpox is a viral disease unique to humans. To sustain itself, the virus must pass from person to person in a continuing chain of infection and is spread by inhalation of air droplets or aerosols. Twelve to 14 days after infection, the patient typically becomes febrile and has severe aching pains and prostration. Some 2 to 3 days later, a papular rash develops over the face and spreads to the extremities (Figure 1). The rash soon becomes vesicular and later, pustular (Figure 2). The patient remains febrile throughout the evolution of the rash and customarily experiences considerable pain as the pustules grow and expand. Gradually, scabs form, which eventually separate, leaving pitted scars. Death usually occurs during the second week. 


Figure 1. Most cases of smallpox are clinically typical and readily able to be diagnosed. Lesions on each area of the body are at the same stage of development, are deeply embedded in the skin, and are more densely concentrated on the face and extremities. 
The disease most commonly confused with smallpox is chickenpox, and during the first 2 to 3 days of rash, it may be all but impossible to distinguish between the two. However, all smallpox lesions develop at the same pace and, on any part of the body, appear identical. Chickenpox lesions are much more superficial and develop in crops. With chickenpox, scabs, vesicles, and pustules may be seen simultaneously on adjacent areas of skin. Moreover, the rash in chickenpox is more dense over the trunk (the reverse of smallpox), and chickenpox lesions are almost never found on the palms or soles. 

In 5% to 10% of smallpox patients, more rapidly progressive, malignant disease develops, which is almost always fatal within 5 to 7 days. In such patients, the lesions are so densely confluent that the skin looks like crepe rubber; some patients exhibit bleeding into the skin and intestinal tract. Such cases are difficult to diagnose, but they are exceedingly infectious. 

Smallpox spreads most readily during the cool, dry winter months but can be transmitted in any climate and in any part of the world. The only weapons against the disease are vaccination and patient isolation. Vaccination before exposure or within 2 to 3 days after exposure affords almost complete protection against disease. Vaccination as late as 4 to 5 days after exposure may protect against death. Because smallpox can only be transmitted from the time of the earliest appearance of rash, early detection of cases and prompt vaccination of all contacts is critical. 


Figure 2. The lesions of chickenpox develop as a series of "crops" over several days and are very superficial. Papules, vesicles, pustules, and scabs can be seen adjacent to each other. The trunk is usually more affected than the face or extremities. 
Smallpox vaccination is associated with some risk for adverse reactions; the two most serious are postvaccinal encephalitis and progressive vaccinia. Postvaccinal encephalitis occurs at a rate of 3 per million primary vaccinees; 40% of the cases are fatal, and some patients are left with permanent neurologic damage. Progressive vaccinia occurs among those who are immunosuppressed because of a congenital defect, malignancy, radiation therapy, or AIDS. The vaccinia virus simply continues to grow, and unless these patients are treated with vaccinia immune globulin, they may not recover. Pustular material from the vaccination site may also be transferred to other parts of the body, sometimes with serious results. 

Routine vaccination is only recommended for laboratory staff who may be exposed to one of the orthopoxviruses. There are two reasons for this. First is the risk for complications. Second, U.S. national vaccine stocks are sufficient to immunize only 6 to 7 million persons. This amount is only marginally sufficient for emergency needs. Plans are now being made to expand this reserve. However, at least 36 months are required before large quantities can be produced. 

The potential of smallpox as a biological weapon is most dramatically illustrated by two European smallpox outbreaks in the 1970s. The first occurred in Meschede, Germany, in 1970 (1). This outbreak illustrates that smallpox virus in an aerosol suspension can spread widely and infect at very low doses. 

Another outbreak occurred in Yugoslavia in February 1972 (1). Despite routine vaccination in Yugoslavia, the first case in the 1972 outbreak resulted in 11 others; those 11, on average, each infected 13 more. Other outbreaks in Europe from 1958 on showed that such explosive spread was not unusual during the seasonal period of high transmission, i.e., December through April. One can only speculate on the probable rapidity of spread of the smallpox virus in a population where no one younger than 25 years of age has ever been vaccinated and older persons have little remaining residual immunity. 

Where might the virus come from? At one time, it was believed that the smallpox virus was restricted to only two high-security laboratories, one at the Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta, Georgia, and one at the Russian State Centre for Research on Virology and Biotechnology, Koltsovo, Novosibirsk Region. By resolution of the 1996 World Health Assembly (WHA), those stocks were slated to be destroyed at the end of June 1999. The desirability of such an action was reaffirmed by a World Health Organization Expert Committee in January 1999. On May 22, 1999, WHA, however, passed a resolution postponing destruction until 2002, by which time any promise of the variola virus stocks for public health research could be determined. Destruction of the virus would be at least one step to limit the risk for the reemergence of smallpox. However, despite widespread acceptance of the 1972 Bioweapons Convention Treaty, which called for all countries to destroy their stocks of bioweapons and to cease all research on offensive weapons, other laboratories in Russia and perhaps in other countries maintain the virus. Iraq and the Soviet Union were signatories to the convention, as was the United States. However, as reported by the former deputy director of the Russian Bioweapons Program, officials of the former Soviet Union took notice of the world's decision in 1980 to cease smallpox vaccination, and in the atmosphere of the cold war, they embarked on an ambitious plan to produce smallpox virus in large quantities and use it as a weapon. At least two other laboratories in the former Soviet Union are now reported to maintain smallpox virus, and one may have the capacity to produce the virus in tons at least monthly. Moreover, Russian biologists, like physicists and chemists, may have left Russia to sell their services to rogue governments. 

Smallpox is rated among the most dangerous of all potential biological weapons, with far-reaching ramifications. 


--------------------------------------------------------------------------------
Dr. Henderson is a distinguished service professor at the Johns Hopkins University, holding an appointment in the Department of Epidemiology. Dr. Henderson directed the World Health Organization's global smallpox eradication campaign (1966-1977) and helped initiate WHO's global program of immunization in 1974. He also served as deputy assistant secretary and senior science advisor in the Department of Health and Human Services. 

Address for correspondence: D. A. Henderson, Johns Hopkins Center for Civilian Biodefense Studies, 111 Market Place, Ste. 850, Baltimore, MD 21202, USA; fax: 410-223-1665; e-mail: dahzero@aol.com. 

Reference 

1. Henderson DA. Bioterrorism as a public health threat. Emerg Infect Dis 1998;4:488-92. 



 

 


 






We subscribe to the
HONcode principle
of the Health on the
Net Foundation

 
About Us | Add URL I Privacy Policy | Member Register | Health Shop | Contact Us | Health Board | Advertising
Disease / Condition | Head Line News | Healthcare | Diagnostic | Alternative Medicine |
Health Game Zone


1999-2000 Thailabonline.com. All rights reserved. 
By using this information service,    you accept the terms of our Visitor Agreement. Please read it. 
The material on Thailabonline.com and iHealthsite.net are for informational purposes only and is not 
a substitute for medical advice or treatment for any medical conditions.   You should promptly seek 
professional medical care if you have any concern about your health, and you should always consult 
your physician before starting a fitness regimen.
”Thailabonline.com” and “ihealthsite.net” are trademarks of Crystal Diagnostics Co.,Ltd.