BECOME A MEMBER
สมัคร ! สมาชิกชมรมรักสุขภาพ
ฟรี ข่าวสาระความรู้เรื่องสุขภาพ

top
  แนวทางการสืบค้นการปรากฏ
  ของโปรตีนในปัสสาวะ  
  (Proteinuria) 

คำจำกัดความ 
แนวทางการประเมินภาวะโปรตีน
  ในปัสสาวะ(proteinuria)
 

คำอธิบายเพิ่มเติม
ภาคผนวก 




Health Navigation






สนใจรายละเอียดเพิ่มเติม
กรุณาแจ้งให้ทึมงานเพื่อ
จัดเตรียมหาสาระให้



Contact : 
info@thailabonline.com
ชมรมเรารักสุขภาพ 
ไทยแล็ปออนไลน์




 แนวทางการสืบค้นการปรากฏของโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)       

สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 


บทนำ 
Proteinuria อาจเป็นสัญญาณบอกถึงความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะตั้งแต่เนื้อไต จนถึงทางเดิน
ปัสสาวะส่วนล่าง ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น จากขบวนการอักเสบ (inflammation) หรืออาจไม่พบ
ความผิดปกติที่ชัดเจน ฯลฯ แพทย์อาจตรวจพบ proteinuria โดยไม่มีอาการได้ เช่น การตรวจสุขภาพ
ก่อนทำงาน หรือตรวจก่อนเข้ารับประกันสุขภาพ ฯลฯ


คำจำกัดความ 
Proteinuria หมายถึงภาวะที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิกรัมต่อวันในทางปฏิบัติอาจอนุโลมใช้
การตรวจโปรตีนในปัสสาวะในเชิงกึ่งปริมาณวิเคราะห์ โดยใช้แผ่นทดสอบเทียบสี (urine dipstick for 
protein) ตรวจพบตั้งแต่ 1 + ขึ้นไป

Transient proteinuria หมายถึง การพบโปรตีนในปัสสาวะชั่วคราว ในขณะที่ผู้ป่วยมีภาวะอื่นๆ อยู่ เช่น 
ไข้, หลังออกกำลังกาย, หลังการชัก, หรือเกิดตามหลังภววะหัวใจล้มเหลว ฯลฯ ซึ่งภาวะนี้ไม่มีความผิดปกติ
ในไต

Persistent proteinuria หมายถึง การพบโปรตีนในปัสสาวะทุกครั้งที่มีการตรวจปัสสาวะ โดยที่ผู้ป่วย
ไม่มีภาวะดังกล่าวข้างต้น


ระบาดวิทยา 
ไม่มีรายงานที่แท้จริงของอุบัติการณ์การพบ Proteinuria ในการตรวจสุขภาพทั่วไป ทั้งในวารสารใน
ประเทศ และต่างประเทศ อย่างไรก็ตามจากรายงานของกระทรวงสาธารณสุข เมื่อ พ.ศ. 2538 พบว่า 
โรคไตอักเสบเนโฟรสิส (Nephrosis and Nephritis) เป็นโรคที่พบบ่อยอันดับที่ 15 ของประเทศไทย

พยาธิกำเนิด 
ความผิดปกติที่ทำให้มีโปรตีนในปัสสาวะ และตรวจพบได้ อาจเกิดจาก
1. การเปลี่ยนแปลงบทบาท การไหลเวียนในโกลเมอรูลัส (glomerular hemodynamic)
2. ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยที่โกลเมอรูลัส
3. ความผิดปกติที่ท่อไตส่วนต้น ซึ่งเสียหน้าที่ในการดูดกลับโปรตีนหรือ มีการหลั่งโปรตีนมากผิดปกติ
4. ความผิดปกติเนื่องจากระดับโปรตีนบางชนิดในเลือดสูงขึ้น เช่น paraprotein ในรายที่เป็น multiple 
    myeloma ฯลฯ


แนวทางการประเมินภาวะโปรตีนในปัสสาวะ(proteinuria) 
เมื่อตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ ควรซักประวัติตรวจร่างกายเพิ่มเติมเพื่อแยกบางภาวะออก เช่นภาวะตกขาว
ปน,การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะข้างเคียง เช่น ต่อมลูกหมาก ฯลฯ ในรายที่ไม่ชัดเจน เช่น ตรวจโดย 
dipstick พบ trace ถึง 2 + ควรตรวจปัสสาวะซ้ำ ถ้ายังพบ proteinuria ควรเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง 
เพื่อหาปริมาณโปรตีน ซึ่งถ้ามากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน (ในกรณีที่ไม่สามารถเก็บปัสสาวะได้ อนุโลมใช้ 
urine dipstick ตั้งแต่ 1 + ขึ้นไป) ร่วมกับมีอาการบวม ให้พิจารณาเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาหาร เนโฟรสิส 
(Nephrotic syn-drome) หรือถ้า urine dipstick ตั้งแต่ 3 + ขึ้นไป โดยไม่ขึ้นกับอาการบวมให้
พิจารณาเกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการเนโฟรสิส (Nephrotic syn-drome)

ในกรณีที่ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงพบปริมาณโปรตีนมากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่ไม่มีอาการบวม ให้
พิจารณาดูความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ (urine sediment) ถ้าพบความผิดปกติ เช่น เม็ดเลือดแดง, 
red blood cell cast และ cellular cast อื่นๆ ให้พิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางต่อไป

ในกรณีที่ปัสสาวะ 24 ชั่วโมงพบประมาณโปรตีนมากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ในขณะที่ไม่มีอาการบวม 
แต่ไม่พบความผิดปกติของตะกอน ปัสสาวะให้เจาะเลือดส่งตรวจ serum creatinine ซึ่งถ้าน้อยกว่า 1.5 
mg/dl (130 mmol/dl) ให้นัดตรวจซ้ำทุก 3-6 เดือน แต่ถ้ามากกว่า 1.5 mg/dl (130 mmol/dl) 
ให้พิจารณา renal ultrasonography และพิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางต่อไป


คำอธิบายเพิ่มเติม 
1. การตรวจ proteinuria ที่ดีที่สุดคือการตรวจการดูปริมาณปัสสาวะ 24 ชั่วโมง 
ในการที่ไม่สามารถตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ก็อนุโลมให้ใช้ผลจากการตรวจ dipstick สำหรับ protein ได้ 
แต่มีข้อจำกัดคือ ผลที่ได้ขึ้นกับความเข้มข้นของโปรตีน ในปัสสาวะไม่สามารถบอกเป็นปริมาณโปรตีน 24 
ชั่วโมงได้ เช่น ผู้ป่วยที่มี dipstick protein + 1 จะมีค่า protein ในปัสสาวะปริมาณ 30 มิลลิกรัมต่อ
เดซิลิตร ถ้าผู้ป่วยมีปัสสาวะ 800 มิลลิลิตร/วัน จะมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 240 มิลลิกรัม/วัน แต่ถ้าผู้ป่วย
มีปัสสาวะ 2000 มิลลิกรัม/วัน จะมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 600 มิลลิกรัม/วัน

นอกจากนี้ อาจใช้ค่า urine protein/urine creatinine concentration ratio แทนค่า urine 
protein 24 ชม. ได้ในทางปฏิบัติถ้าผู้ป่วยพบ dipstick protein ด้วย + 1 ขึ้นไปให้ถือว่าผิดปกติ 
(significant proteinuria) ควรทำการตรวจซ้ำให้แน่ใจ

2. เมื่อตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะมากผิดปกติ ควรซักประวัติและการตรวจร่างกายเพิ่มเติม 
เพื่อแยกปัญหาของการปนเปื้อน เช่น vaginal secretion หรือการติดเชื้อของระบบทางเดิยปัสสาวะ และ
ต่อมลูกหมากซึ่งอาจทำให้พบโปรตีนในปัสสาวะมากผิดปกติได้ควรตรวจปัสสาวะซ้ำอีกครั้งหลังจากแก้ปัญหา
ดังกล่าวได้แล้ว

3. เมื่อตรวจปัสสาวะซ้ำโดยวิธี Dipstick และได้ผลผิดปกติชัดเจนในระดับ 3 + -4+ 
ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยบวมหรือไม่ และอยู่ในเกณฑ์การวินิจฉัยของ nephritic syndrome หรือไม่ 
โดยอาจไม่จำเป็นต้องเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เพื่อหาปริมาณโปรตีน

4. เมื่อตรวจพบปัสสาวะโดย dipstick ซ้ำได้ผล trace –2+ ควรเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง 
เพื่อหาปริมาณโปรตีนโดยตรง (และอาจคำนวณหา creati-nine clearance) ถ้าได้ค่าปริมาณโปรตีน
ในปัสสา-วะน้อยกว่า 300 มก./วัน (หรือในกรณีไม่สามารถเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงได้ อาจใช้ urine 
dipstick ซึ่งถ้าได้ผล trace) แนะนำให้ตรวจปัสสาวะซ้ำ 6-12 เดือน ซึ่งอาจเป็น functional 
proteinuria ซึ่งอาจเกิดจากโรค exercise, postural proteinuria ได้

5. ถ้าผลปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ได้มากกว่า 300 มิลลิกรัม/วันขึ้นไป (แต่ถ้าไม่สามารถเก็บปัสสาวะ 24 ชม. 
ส่งตรวจได้ ให้อนุโลมตามผลของการตรวจโดยวิธี dipstick เช่น ถ้าค่า dipstick proteinuria มีค่า
+1 อาจมีปริมาณโปรตีนได้ตั้งแต่ 300    ถึง 800 มิลลิกรัม/วัน
+2 อาจมีปริมาณโปรตีนได้ตั้งแต่ 500    ถึง 1,500 มิลลิกรัม/วัน
+3 อาจมีปริมาณโปรตีนได้ตั้งแต่ 1,000 ถึง 3,000 มิลลิกรัม/วัน


ดังนั้น จึงอนุโลมใช้ค่า dipstick ที่มากกว่า 1 ขึ้นไปติดต่อกัน 2 ครั้งขึ้นไปให้ถือว่าผิดปกติ (significant 
proteinuria) ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยบวมหรือไม่และเข้าข่ายของ Nephrotic syndrome หรือไม่

6. ถ้าผู้ป่วยมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชม. มากกว่า 3.5 กรัม และผู้ป่วยมีอาการบวมให้สงสัยว่าเป็น 
nephritic syndrome (ดูตาม guide-line เรื่อง nephritic syndrome) ถ้าผู้ป่วยมีโปรตีน ใน
ปัสสาวะมากกว่า 3.5 กรัม แต่ไม่บวมให้พิจารณาตามข้อ 7

7.ถ้าผู้ป่วยมีโปรตีนในปัสสาวะน้อยกว่า 3.5 กรัม(ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย nephritic syndrome) 
แต่มีอาการบวมผู้ป่วยอาจมีอาการบวมจากสาเหตุอื่นๆ ในกรณีนี้อาจเป็นผลจาก systemic disease อื่น 
เช่น cirrhosis, congestive heart failure หรือ hypothyoroidism 
ดังนั้นอาจพิจารณาปรึกษาแพทย์เฉพาะทางอายุรกรรม หรือ nephrologist เพื่อพิจารณาหาสาเหตุต่อไป 
ซึ่งในบางรายอาจจะจำเป็นต้องทำ renal biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและวางแผนการรักษา
ที่ถูกต้องต่อไป

8. กรณีที่มี significant proteinuria แต่ไม่มีอาการบวมร่วมด้วย ให้พิจารณาดูผลการตรวจตะกอน
ปัสสาวะ

9.การพิจารณาดูตะกอนปัสสาวะ(urine sediment) ในกรณีที่พบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 5 ตัว/
HPF (ซึ่งต้องแยกภาวะเม็ดเลือดแดงที่ปนเปื้อนจากทางเดินปัสสาวะหรืออวัยวะข้างเคียง) หรือการพบ cast 
ชนิดเม็ดเลือดแดง หรือ cellular cast อื่นๆ ให้พิจารณาปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

10.ถ้าไม่พบความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ อาจมีสาเหตุจาก systemic diseases อื่นๆ เช่นเบาหวาน, 
ความดันโลหิตสูงและโรคอื่นๆ ดังที่แสดงไว้ใน ตารางที่ 1 ดังนั้นแพทย์ผู้ดูแลจึงควรตรวจหาโรคหรือภาวะ
ต่างๆ เหล่านั้น
การสืบค้นเพื่อหา systemic disease ที่อาจเป็นสาเหตุของ proteinuria ประกอบด้วย 

 l Blood pressure
 l Fasting blood sugar และ HbA,C
 l Complete blood count
 l Autoantibody screening เช่น Antinu-clear factor (ANF). Anti DNA ฯลฯ
 l Hepatis B antigen (HbsAg), Hepatitis C antibody (HCV Ab), anti HIV antibody

11. ในกรณีที่พบว่ามี systemic diseases อื่นๆ เป็นสาเหตุพื้นฐานของ proteinuria ก็ได้รักษาตาม
โรคที่เป็นสาเหตุนั้นๆ

12. ในกรณีที่ไม่พบว่ามี systemic dis-eases อื่น เป็นสาเหตุ ให้แบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความเข้มข้น
ของ serum creatinine

13. ในกรณีที่ serum creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ น้อยกว่า 1.5 mg/dl (หรือ 130 mmol/L) 
ยังไม่จำเป็นต้องให้การตรวจรักษา ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจปกติประเมินภาวะ proteinuria ซ้ำทุก 3-6 เดือน 
และพิจราณาตามแผนภูมข้างต้น

14 ในกรณีที่ระดับ serum creatinine มากกว่า 1.5 mg% (หรือ 130 mmol/L) ควรพิจารณา ผล
การตรวจปัสสาวะโดยพิจารณาตะกอนปัสสาวะ (urine sediment),ตรวจหาโรคประจำอื่นๆเบาหวาน 
ความดันโลหิตสูง, SLE ฯลฯ รวมทั้งประวัติการได้รับยาต่างๆ อาจพิจารณาทำ renal sonography 
หรือ ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางต่อไป

15.เมื่อตรวจปัสสาวะซ้ำไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่เป็น transient protei-nuria 
จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะไข้, ออกกำลังกาย (vigorous exercise)หลังอาการชักเกร็ง (seizures), 
หัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ฯลฯ ในกรณีเหล่านี้แนะนำ ให้ตรวจปัสสาวะซ้ำ หลังจาก
หายภาวะเหล่านี้และควรตรวจซ้ำ 6-12 เดือนต่อมา

16. ถ้าผลการตรวจซ้ำที่ 6-12 เดือน แล้วไม่พบ protemuria อีกเลยถือว่าผู้รับการตรวจนี้ปกติ การตรวจ 
proteinuria ครั้งแรกเป็น transient pro-teinuria

17. ถ้าผลการตรวจซ้ำที่ 6-12 เดือนแล้วกลับมาพบ proteinuria ใหม่ควรย้อนกลับตาม แผนภูมิใหม่ 
เพราะผู้รับการตรวจอาจเกิดความผิดปกติทางไตในภายหลัง


ภาคผนวก 

ข้อแนะนำในการตรวจปัสสาวะ 

คนปกติ 
แนะนำให้มีการตรวจปัสสาวะ และ urinc dipstick for protein ในการตรวจร่างกายประจำปี, การ ตรวจเข้าทำงาน และการในรายที่มีประวัติโรคไต ครอบครัว

ในคนที่มีโรคประจำตัว 
แนะนำให้ตรวจรายที่มีโรคต่างๆ ที่อาจมีโรคแทรกทางไต เช่น โรคหัวใจ, โรคเบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, โรคข้อเรื้อรัง, รับประทานยาเกิน 3 เดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาแก้ปวดชนิดต่างๆ รายที่มีประวัตินิ่วทางเดินปัสสาวะ ฯลฯ 


เอกสารอ้างอิง 
1. Brady MR, O,Meain YM, Brenner BM. The major glomcrolopathies infauci AS (ed). Harrison’s 
    Principle of Internal medicine 14 th Ed. 1998:1545.
2. Kasiske BL, Renno WF. Laboratory assessment of result disease, Clemance, urinalysis, and renal 
    biopsy, In : Brenner BM. Brenner and Rector’s the Kidney 5 the Ed. Philadelphia : W.B. Saunders 
    company, 1996 : 1137-1175
3. Glassock RJ. Proteiunria, In : Mussry SG., Glassock RJ, eds Textbook of nephrology 3 rd. 
    Philadelphia : The William and wikins Company, 1995 600-605.
4. Corwin RL. Urinalysis, In : Schrier RW., Gottschalk CW (eds), Disease of the kidney 6 th ED. 
    Boston, Little Brown and Company, 1997 : 295-297.
5. Ravel Richard Urinalysis and renal disease, In : Clinical Laboratory medicine 6 th ED. St, Louis, 
    Year book Inc,. 1995. 147-175.
6. Carneron JS. Common Clinical presentation and symptoms in renal disease, In : Wertherall DJ.   
    Ledinghain JGG. Warral DA, Oxford textbook of Medicine 3 rd Bd, New York : Oxford University 
    Press Inc., 1996. 3136-3140.
7. Maiiick NP, Short CD. The clinical approach to heamaturia and proteinuria, In Stewart O, Davidson  
    AM, Grunfeld JP. et al., Oxford text book of Nephrology New York : Oxford Medical Publication Inc : 
    1992. 227-230.
8. Fishbach F. A manual of Laboratory & Diagnosis test 5 th ed. Philadelphia : Lippincotte-Reven 
    Pubisher Inc., 1996. 175-175.
9. Haber Metyl H, Corwin Howard L. Clinical in laboratory medicine 1998 : B (3) 527-539.
10. Karl G Kocnig W. Klinc Botlon Immunologic in renal disease.
11. สุดารัตน์ มโนเชี่ยวพินิจ และคณะ เคมีของปัสสาวะสมัยใหม่ พิมพ์ครั้งที่ 2 2524 หน้า 34-43.